Пример Соглашения с клиентом на процедуру перманентного макияжа
25.07.17
Соглашение
Я,________________________________________________________________________________
Возраст_________________________
Контакты_____________________________________________
даю разрешение на выполнение процедур перманентного макияжа (ПМ) по утвержденному мной эскизу.
Я ознакомлен (а) с сутью и особенностями процедур ПМ и получила ясные ответы на все интересующие меня вопросы.
Я осознаю, что возможны:
► болевые ощущения во время проведения процедуры;
► осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности (1-3 дня), образования корочки (3-6 дней) и очень редко – гематомы, аллергические реакции, в том числе сухость и шелушение кожи.
Я предупрежден (а) о том, что для профилактики инфицирования, ускорения заживления и для обеспечения качества в течение недели после процедуры рекомендуется:
► не париться в бане и не загорать, не купаться в водоемах и бассейне;
► ограничить применение декоративной косметики, особенно губной помады, после процедуры на губах;
► пользоваться рекомендованным противовоспалительным, ранозаживляющим препаратом;
► не ускорять отпадения корочек (защитная корочка должна сойти самостоятельно через 3-10 дней после процедуры).
Я знаю, что
► цветовая пигментация в течение 3-7 дней после проведения процедуры значительно ярче, чем последующий результат;
► эффективность процедуры зависит от правильного домашнего ухода.
► окончательный результат ПМ оценивается через 28-32 дня после процедуры.
Для достижения необходимого качества и для большей стойкости ПМ обычно необходимо 1-2 дополнительные процедуры с рекомендуемыми интервалами в 1-2 месяца.
Я осведомлен (а) о том, что длительность сохранения результата произведенной процедуры измеряется годами, зависит от индивидуальных характеристик моей кожи и на нее влияют: возраст, инсоляция, пилинги, косметические процедуры.
Процедура ПМ на губах может провоцировать появление герпетической реакции. Во избежание этого рекомендуется профилактическое применение соответствующих противовирусных препаратов.
Я получила в письменном виде «Рекомендации после процедуры перманентного макияжа»
У меня нет медицинских противопоказаний для выполнения процедур ПМ, таких как:
|
Да |
|
Нет |
|
Да |
|
Нет |
|
Вы больны СПИДом? |
|
|
|
|
Принимаете кроворазжижающие ср-ва |
|
|
|
|
|
|
|
|
антибиотики, гормональные? (нужное подчеркнуть) |
|
|
|
Вы больны Гепатитом? |
|
|
|
|
У Вас есть аллергии? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вы подвергались облучению? |
|
|
|
|
Вы беременны? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страдаете сердечными заболевания? |
|
|
|
|
Насколько часто Вы предрасположены |
|
|
|
|
|
|
|
|
к герпетическим высыпаниям: |
|
|
|
У Вас плохая свертываемость крови? |
|
|
|
|
часто |
|
|
|
|
|
|
|
|
редко |
|
|
|
У Вас сахарный диабет? |
|
|
|
|
никогда |
|
|
|
Я полностью доверяю мастеру и соглашаюсь с тем, что любая индивидуальная реакция моего организма на процедуры ПМ не может являться причиной для претензий к мастеру
ФИО Мастера _________________________________________________________________
Паспорт Серия_____________________________Номер______________________________
Выдан________________________________________________________________________
Дата выдачи_______________________________
Мастер обязуется выполнить процедуру в соответствии с ГОСТ-5570-2013 Конфиденциальность полученных данных о клиенте гарантируется.
Подпись Клиента_________________________
Подпись Мастера __________________________
Соглашение
|
Содержание процедуры |
Дата |
Стоимость |
Подписи сторон |
Пигмент |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
....... |
.................................. |
|
|
|
|
|
